чем заменить препарат вентер? рекомендации медиков

Хорошо известно, что риск развития микро- и макроангиопатий, а также связанных с ними осложнений зависит от уровня гликемии, определяемого по гликированному гемоглобину (HbA1c), достижение нормального уровня которого остается одной из основных целей терапии сахарного диабета 2-го типа [29]. В ходе проспективных рандомизированных исследований было выявлено снижение частоты микрососудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, в ходе лечения которых низкий уровень гликемии являлся целевым значением. В ходе Британского проспективного исследования сахарного диабета (UK Prospective Diabetes Study — UKPDS) [30, 31] пациенты с впервые диагностированным сахарным диабетом были рандомизированы в две группы. В стандартной группе в качестве основной тактики лечения была выбрана модификация образа жизни пациента с применением лекарственной терапии только в случае высоких показателей уровня глюкозы в крови. Во второй группе (группе интенсивного лечения) пациентам рандомизированно назначалось лечение препаратами сульфонилмочевины либо инсулином, а подгруппа пациентов с избыточной массой тела получала метформин. Общий достигнутый уровень HbA1c в группе интенсивного лечения был на 0,9 % ниже по сравнению со стандартной группой (7,0 % против 7,9 %). Снижение риска развития микрососудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, нейропатии) благодаря интенсивному лечению было связано с разницей в подходах к контролю уровня гликемии. Статистически значимой разницы в снижении частоты развития инфаркта миокарда не наблюдалось [30]. Напротив, у небольшой группы пациентов, получавших лечение метформином, частота развития инфаркта миокарда, а также частота смертности, связанной с диабетом, и частота общей смертности [32], несмотря на средний уровень HbA1c, были всего лишь на 0,6 % ниже по сравнению со стандартной группой. В ходе 10-летнего периода наблюдения после завершения исследования UKPDS были продемонстрированы данные, касающиеся относительной пользы рандомизации пациентов с последующим интенсивным лечением, сохранявшейся на протяжении всего 10-летнего периода наблю

Связь между контролем уровня гликемии и исходом заболевания

Как распространенность, так и заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа растут во всем мире, особенно интенсивно в развивающихся странах, наряду с ростом частоты ожирения и изменениями образа жизни. Стремительно растет и сопутствующая экономическая нагрузка на систему здравоохранения, что связано с дороговизной лечения заболевания и его осложнений. Сахарный диабет 2-го типа остается основной причиной сердечно-сосудистых заболеваний, нарушения зрения, в том числе слепоты, терминальной почечной недостаточности, ампутаций, а также госпитализаций пациентов в стационар. Сахарный диабет 2-го типа также связан с повышенным риском развития злокачественных новообразований, серьезных психических расстройств, когнитивных нарушений, хронических заболеваний печени, быстроразвивающегося артрита, а также других состояний, приводящих к инвалидизации и смертельному исходу. В данном случае крайне важным является рациональный подход к выбору правильной тактики лечения.

Эпидемиология и задачи системы здравоохранения

Индивидуальное определение тактики лечения для конкретного пациента является одним из ключевых принципов доказательной медицины, требующих проведения тщательного анализа наилучшего опыта лечения, представленного в литературе, с учетом компетентности врача и особенностей пациента [26]. Определяясь с тактикой лечения, врачу необходимо оценить общее состояние пациента, а также каждый из возможных подходов к лечению [21]. С целью достижения согласия в выборе тактики лечения врачу и пациенту необходимо действовать обоюдно, предоставляя друг другу всю необходимую информацию и совместно обдумывая конкретные нюансы, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [27]. Существует достаточно доказательств эффективности данного подхода [28]. Также является очень важным тот факт, что совместное обсуждение будущего лечения может значительно улучшить приверженность к ней пациента.

Рекомендации, основанные на доказательной медицине, должны рассматриваться с учетом их перво-источника. Таким образом, первоисточником должны являться результаты клинических исследований, проводимых на тщательно отобранных пациентах с помощью общепризнанных методик. Не имеет значения использование дополнительной терапии или применение дополнительных методик обследования. Даже в случаях, когда подобные данные имеются, результаты демонстрируют средние показатели ответов на лечение, в то время как остается нерешенным главный вопрос относительно того, какой пациент на какое лечение получил результат и с чем это связано [24]. Индивидуальный подход в лечении пациента подразумевает применение той или иной терапии в зависимости от предпочтений и потребностей отдельно взятого пациента, а также ожидаемой пользы, которая оправдает выбранную тактику лечения [25]. Данный подход должен быть основополагающим у пациентов с любым хроническим заболеванием, однако, учитывая отсутствие жестких рамок для выбора тактик лечения и их последовательности, он особенно подходит пациентам с сахарным диабетом 2-го типа. Более того, это пациенты, принимающие решение относительно лечения, исходя из своего образа жизни и, в определенной степени, в зависимости от тех лекарственных препаратов, которые они принимают; осуществление выбранной тактики лечения зависит от реального образа жизни, который ведет пациент (дома и в социуме).

Индивидуальный подход к пациенту

Таким образом, членами вышеуказанных ассоциаций по сахарному диабету [10], а также членами других ассоциаций и объединений [2, 11–15] было разработано несколько соответствующих руководств. Кроме того, назрела необходимость обновления имеющихся рекомендаций, поскольку накопилось достаточно новой информации относительно возможных пользы и риска гликемического контроля, данных, касающихся эффективности и безопасности некоторых новых классов лекарственных препаратов [16, 17], изъятия из арсенала одних препаратов и ограничения в применении других, а также роста внимания к индивидуальному подходу ведения пациента [18, 19]. Настоящие рекомендации были написаны на основе богатого опыта целой группы авторов; использованы данные, полученные в ходе кропотливой работы и анализа рекомендаций других экспертов. В статье освещены проблемы контроля уровня гликемии, а также необходимость снижения мультифакториального риска при сахарном диабете. Данные положения основаны на информации, свидетельствующей о повышенном риске сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Агрессивная борьба с факторами риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (прием антигипертензивных, липидоснижающих и антитромбоцитарных препаратов, отказ от курения), возможно, приносит больше пользы, чем контроль уровня гликемии. Предложенные рекомендации необходимо применять индивидуально для каждого пациента в зависимости от его потребностей, предпочтений и переносимости, что является залогом успеха в лечении. Данные рекомендации, в отличие от предыдущих, выдержаны в менее строгих и алгоритмических рамках. Это обусловлено недостаточным количеством сравнительных исследований эффективности в данной области медицины. Поэтому нашим заданием является еще раз довести до сведения всех врачей, насколько серьезным и изменчивым по своей природе может быть сахарный диабет 2-го типа, специфическую роль каждого отдельно взятого лекарственного препарата, а также разнообразных факторов как со стороны пациента (возраст, сопутствующая патология [4–6]), так и со стороны заболевания, способные повлиять на принятие решения относительно тактики ведения пациента [20–23]. Применение настоящих рекомендаций требует от клиницистов тщательного анализа имеющегося опыта в ведении пациентов с сахарным диабетом 2-го типа наряду с оценкой возможных ограничений и потребностей, индивидуальных для каждого пациента.

В связи с увеличением на рынке количества фармакологических препаратов подходы к контролю уровня гликемии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа становятся все сложнее и, в определенной степени, противоречивее [1–5], особенно если принимать во внимание возможные нежелательные явления, вызываемые лекарственными препаратами, а также не совсем доказанное эффективное влияние жестких мер по контролю уровня гликемии с целью профилактики макроангиопатии и связанных с ней осложнений [6–9]. Данные факты затрудняют выбор оптимальной стратегии лечения врачом-клиницистом. Приняв во внимание вышесказанное, Американская диабетическая ассоциация (American Diabetes Association — ADA) и Европейская ассоциация по изучению сахарного диабета (European Association for the Study of Diabetes — EASD) объединили усилия для анализа имеющегося опыта и разработки рекомендаций по ведению гипергликемии у взрослых пациентов (женщин — небеременных) на фоне сахарного диабета 2-го типа.

APOSTOLOS TSAPAS, MD, PHD, Second Medical Department, Aristotle University Thessaloniki, Thessaloniki, Greece; RICHARD WENDER, MD, Department of Family and Community Medicine, Jefferson Medical College, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania; DAVID R. MATTHEWS, MD, DPHIL, Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology and Metabolism, Churchill Hospital, Headington, Oxford, U.K.; the National Institute for Health Research (NIHR), Oxford Biomedical Research Centre, Oxford, U.K.; and the Harris Manchester College, University of Oxford, Oxford, U.K.

Авторы: SILVIO E. INZUCCHI, MD, Section of Endocrinology, Yale University School of Medicine and Yale-New Haven Hospital, New Haven, Connecticut; RICHARD M. BERGENSTAL, MD, International Diabetes Center at Park Nicollet, Minneapolis, Minnesota; John B. BUSE, MD, PHD, Division of Endocrinology, University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina; MICHAELA DIAMANT, MD, PHD, Diabetes Center/Department of Internal Medicine, VU University Medical Center, Amsterdam, the Netherlands; ELE FERRANNINI, MD, Department of Medicine, University of Pisa School of Medicine, Pisa, Italy; MICHAEL NAUCK, MD, Diabeteszentrum Bad Lauterberg, Bad Lauterberg im Harz, Germany; ANNE L. PETERS, MD, Division of Endocrinology, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, California;

Индивидуальный подход к ведению пациентов с гипергликемией на фоне сахарного диабета 2-го типа (Рекомендации Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета)

Газета «Новости медицины и фармации» 11 (421) 2012

Индивидуальный подход к ведению пациентов с гипергликемией на фоне сахарного диабета 2-го типа (Рекомендации Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета): версия для печати | Интернет-издание "Новости медицины и фармации"